科技日报实习记者 于紫月
“血液净化治疗可整体提升重症患者救治率，死亡率降低约20%。”日前，在“抗击COVID-19中的血液净化治疗”中美欧专家连线全球直播大会上，华中科技大学同济医学院附属同济医院肾内科主任徐钢分享了一组数据，向来自意大利、美国的医学专家及中外观众阐述了血液净化治疗对于新冠肺炎重型和危重型患者救治的重要作用。
当时，在同济医院光谷院区收治的100余位极为重症的新冠肺炎患者中，徐钢团队筛选出40余位适宜做血液净化治疗的患者，累计治疗300余人次，累计治疗时长近4000小时。后与未进行血液净化治疗的患者数据对比，得出了这一结果。
《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》将血液净化技术纳入其中，“对有高炎症反应的危重患者，有条件可以考虑使用体外血液净化技术”。此后试行的第六版、第七版诊疗方案中，更为详细地添加了有关血液净化的相关治疗方案。
拦住“通讯兵” 阻断细胞因子风暴
“在缓解多器官功能衰竭、清除细胞因子风暴等方面，血液净化治疗效果显著。”复旦大学附属华山医院肾内科主任医师薛骏在直播中表示。
在新冠肺炎重症患者体内，经常观察到细胞因子风暴的发生。这是从轻症向重症转换的一个重要节点，同时也是重型和危重型患者死亡的一个原因。
细胞因子风暴，也称炎症风暴，是人体免疫系统过激反映的一种表现。简单来讲，新冠病毒侵入人体细胞后，B细胞、T细胞等免疫细胞一时间无法战胜病毒，便会分泌一种叫“细胞因子”的“通讯兵”，随着血液到达人体各个组织征集免疫细胞“援兵”。当细胞因子越来越多，体内的免疫细胞便可能会陷入“内战”，对病毒和正常组织器官进行无差别攻击，可导致人体多器官功能衰竭。
血液净化治疗所起的作用就是通过人工方式筛掉血液中的细胞因子，阻止这群“通讯兵”过度传讯。人们常说的“血液透析”实际上就是血液净化治疗的一种方式。
众所周知，肾脏是人体清除体内代谢产物及某些废物、毒物的重要“过滤”器官，但新冠病毒感染会引发急性肾损伤，人体自身的“纠错”能力显著下降，临床上便会在适当时机启动连续肾脏替代疗法（CRRT），即通过体外循环血液净化方式连续、缓慢清除水及溶质等，以替代肾脏功能。
薛骏表示，虽然在新冠肺炎患者中，急性肾损伤的整体发生率不高，约5-10%，但在重症患者中的发生率较高，根据光谷ICU的数据，发生率接近55%，死亡率极高，在原本就有肾损伤的病人发生率更高。CRRT不仅针对急性肾损伤治疗，即便是没有出现急性肾损伤的重症患者，当出现严重的细胞因子风暴及多器官功能障碍综合征时，也可CRRT介入，以清除掉体内多余的细胞因子，减轻炎症反应对机体的损伤。因此CRRT等血液净化手段对于新冠肺炎重症患者尤为重要。
提升救治率 关口前移是关键
“在如今没有特效药对抗新冠病毒的时期，危重症患者需要较为长期的体外器官支持。”徐钢说。
新冠病毒引发急性肾损伤究竟是直接感染还是间接因素所致，目前医学界还没有定论，或许还需要未来很长的时间研究讨论。但当急性肾损伤发生或严重的细胞因子风暴席卷机体时，何时启动CRRT却是个迫在眉睫的关键问题。
此前，有学者认为，针对新冠肺炎急性肾损伤早期患者肾脏支持手段应以增加氧供、避免肾毒性药物治疗等方式为主，早期不建议CRRT介入。针对细胞因子风暴，CRRT的启动时期也需谨慎选择，同时上机后带来的血栓及导管相关性感染问题也需要权衡利弊。
在徐钢和薛骏看来，越早进行CRRT干预越好，提倡关口前移。
薛骏参与的研究显示，如果急性肾损伤1期就开始采用CRRT治疗的话，患者死亡率约为40%；如果急性肾损伤2期或3期采用CRRT，患者死亡率会升至约80%，甚至是90%。“待到急性肾损伤3期再上CRRT，生存希望将大大降低。”
在我国目前最新版诊疗方案中，这种观点被采纳。方案显示，血液净化治疗可用于重型、危重型患者细胞因子风暴早中期的救治。
意大利维琴察医院附属国际肾脏病研究所所长、肾内科主任Claudio Ronco在此次连线交流中也表示，意、美、中三方临床实践中都发现及早进行血液净化干预治疗将有效提升重症患者的整体救治率，对患者的预后也更好。
治愈者肾脏功能预后情况究竟会怎样？
薛骏告诉科技日报记者，以往数据来看，多数急性肾损伤病人治愈后肾功能恢复良好，但有研究显示，约有三分之一的病人会面临着长期的慢性肾病风险。
“新冠病毒是个新鲜事物，研究时间尚不充分，疾病预后又是个长期的观察和研究过程，因此治愈者肾功能是否能完全恢复，尚没有较为准确、明晰的认识，需要设立专门的门诊进行随访。”薛骏说。
在Claudio Ronco看来，过去肾脏病学主要处理的是一些慢性的肾脏疾病，但经历此次疫情，肾脏病学会将会更多地介入到重症领域。重症肾脏病学的发展未来可期。
